Avancer ses pions
Si les médecins ne sont pas des pièces toutes nouvelles dans les concours d’échecs géopolitiques que se lancent les pays ou régions du monde ou alliances internationales quelles qu’elles soient, ils demeurent plutôt novices quant à la maîtrise des enjeux qui les concernent. Parfois acteurs, parfois spectateurs, parfois utilisés comme des outils ou encore des armes, voire des cibles, la figure du médecin dans le champ international est multiple. La pandémie du COVID19 nous l’aura vertement rappelé. Aussi pour ceux qui se lancent dans des missions internationales ou visant des publics au-delà des frontières territoriales ou figuratives, il faut autant que possible se garder des offensives et savoir préparer sa défense ! Autrement dit, lisez ce Gros Dossier du What's up Doc N°58 !
« Je ne me vois pas
faire autre chose »
Alberto Zanin est infirmier. Depuis plusieurs années, il s’engage auprès de l’ONG Emergency pour venir en aide aux personnes exilées ou vivant dans les zones de guerre. Il est l'un des derniers soignants occidentaux à être resté en Afghanistan après le retour des talibans... Un traumatisme.
Elodie Hervé
Sa voix est fatiguée, triste, résignée. « Je suis pas au meilleur de ma forme, commence Alberto Zanin, 36 ans. J’ai été diagnostiqué en stress post-traumatique » (TSPT). Après être passé par le Soudan, le Yémen, l’Afghanistan ou encore la Méditerranée sur un bateau de l’ONG Open Arms* qui recueille les exilés en mer, Alberto Zanin a posé ses valises à Turin. Avant tout cela ? « J’étais infirmier en Italie et j’ai eu le rêve un peu fou de travailler dans des situations instables, dans le domaine de la chirurgie de guerre. De la chirurgie extrême on peut dire, avec peu de diagnostics. Juste de l’urgence. »
« Je me suis vraiment senti utile, même si je ne suis pas bien aujourd’hui. »
En 2019, envoyé par l’ONG Emergency, il s’installe en Afghanistan, d’abord dans le sud du pays, une province proche des talibans, puis à Kaboul. « D’un hôpital à l’autre c’était très différent. Dans le sud il y avait beaucoup d'explosions, à Kaboul on prenait surtout en charge des blessures par balle ».
Dans ce cadre, la prise en charge est gratuite. Ce sont des fonds privés (fondations, particuliers) et des organismes comme l’ONU ou l’Union européenne qui financent le matériel et le personnel hospitalier. « La plupart des personnes qui arrivent souffrent de traumas et de blessures à cause des balles, des explosions de mines ou des obus, continue Alberto Zanin. Ce sont des blessures très différentes, qui appellent des interventions pouvant aller du retrait d’un corps étranger à une double amputation. Une balle peut toucher toutes les parties du corps et il n’y a pas sur place un chirurgien de la main et un autre du pied. On a un chirurgien qui fait tout. »
À cela s’ajoute une autre difficulté : celle de la durée des soins nécessaires au rétablissement des patients. « Parfois cela peut prendre plusieurs mois et il arrive que cette personne perde son travail ou sa famille à cause d’une longue hospitalisation. »
« C’est mon métier de venir en aide aux autres. »
Pendant plusieurs années, Alberto Zanin va enchaîner les gardes dans ces hôpitaux installés en Afghanistan. « Je me suis vraiment senti utile, même si je ne suis pas bien aujourd’hui. »
L’an passé, le 15 août 2021, les talibans sont entrés dans Kaboul, la capitale du pays. En quelques jours, ils ont repris le pouvoir et instauré à nouveau un régime dictatorial. Comme lorsqu’ils étaient à la tête du pays entre 1996 et 2001, aujourd’hui les talibans empêchent de nouveau les femmes d’aller à l’université, à l’école, de travailler ou encore de se balader librement dans les rues sans être accompagnées. À ces interdictions s’ajoutent les actes de torture, les exécutions sommaires et une application de la charia. Peu à peu, ils ont repris le contrôle des routes, des bâtiments administratifs et des hôpitaux. « Quelques jours après leur retour à Kaboul, les talibans sont venus à l'hôpital, se souvient Alberto Zanin. Beaucoup de soldats étaient très jeunes, même pas 18 ans, et tous étaient sous l’effet de drogues. Ils voulaient savoir ce que nous faisions ici. Ils voulaient comprendre pourquoi des Occidentaux venaient ici pour tenir un hôpital gratuit à destination de la population afghane. Pour eux, ce n’était pas logique. Il a fallu leur expliquer ce que nous faisions ici et que nous n’étions pas des espions. »
Alberto Zanin décrit une période longue de plusieurs semaines, anxiogène, chaotique, pendant laquelle la plupart des Occidentaux sont partis. « Nous étions l’un des derniers hôpitaux qui tournaient encore, même si le staff manquait beaucoup avec les départs. »
Peu à peu, les jeans disparaissent des magasins, les voitures des rues et les armes envahissent la ville. La famine commence alors à guetter le pays parce qu’un embargo international s’installe et que la moitié de la population ne peut plus travailler. « À l'hôpital, avant l’arrivée des talibans on avait déjà une partie réservée aux femmes, que seules les femmes médecins et les infirmières peuvent prendre en charge. Mais comme les talibans ne veulent plus qu’elles travaillent ni qu’elles étudient, cela va devenir très problématique. » À terme, cela pourra avoir des conséquences sur la prise en charge de la santé des femmes.
Après plusieurs semaines de négociations, les talibans finissent par accepter que l'hôpital continue de fonctionner comme avant. « Ils se sont rendu compte qu’ils ne pouvaient pas prendre la relève sur ce que nous faisions. »
Alberto Zanin, quitte l’Afghanistan en octobre, une fois la situation à l'hôpital stabilisée. « J’espère pouvoir y retourner avant la fin de l’année 2022. Mais pour l’instant, j’ignore si ce sera possible. » En attendant, il prévoit déjà une autre mission à bord du bateau de l’ONG Open Arms dans les prochaines semaines. « Je ne me vois pas faire autre chose, lâche-t-il d’une voix sévère, c’est mon métier de venir en aide aux autres. »
*Open Arms est une ONG espagnole, plus précisément catalane, ayant pour vocation le sauvetage de vies humaines en mer.
Au fil du temps,
ne jamais se
(humani)taire
L’ OMS : contrepoids géopolitique ou formalité diplomatique ?
Que fêtez-vous chaque 7 avril ? Omettriez-vous cette date-phare qu’est la Journée mondiale de la santé, qui commémore la naissance de l’OMS ? Car c’est en effet le 7 avril 1948, au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, suite à la Conférence Internationale de la Santé à New York, qu’entre en vigueur la constitution de l’OMS, Organisation mondiale de la santé.
Anaïs Charon
L'objectif initial de l’OMS, tel qu’inscrit dans sa constitution, est d’amener la population mondiale au niveau de santé le plus élevé possible (et non uniquement ses États membres, 61 à l’époque, 194 aujourd’hui), la santé étant définie dans le préambule de ce même document comme un « état de complet bien-être physique, mental et social et ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ».
Les 30 Glorieuses… médicamenteuses
Dans les principaux axes d'action de cet organisme dépendant de l’ONU, on trouve la création et l’homogénéisation de normes et recommandations en matière de santé. Les thématiques prioritaires ? Elles sont décrites comme des urgences sanitaires : le paludisme, la variole, la tuberculose, la poliomyélite, la santé de la mère et de l'enfant, l'alimentation et les IST.
Ainsi, dès 1950, à la suite de la découverte des antibiotiques, l'OMS conseille les pays pour un usage adapté. Elle débute les campagnes mondiales de vaccination contre la poliomyélite, aboutissant à sa quasi-éradication, et contre la variole, éliminée en 1979.
L’OMS réalise également la Classification internationale des maladies (CIM), dresse et maintient à jour une liste des médicaments essentiels, recensant les molécules que les systèmes de santé de tous les pays devraient rendre disponibles à un prix abordable pour la population générale. Le Dr Mohamed Salah Ben Ammar, chef de service en anesthésie-réanimation aux Quinze-Vingts, ancien directeur général de la Santé au ministère tunisien du même nom, membre du panel d’experts de l’OMS à propos des technologies chirurgicales et président du comité Éthique et Recherche des bureaux africains de l’OMS, se souvient : « Tous les 2 ans, l’expert du pays repartait avec cette liste de médicaments essentiels vers son ministre de la Santé, les pays du tiers-monde étant extrêmement sensibles à ces recommandations. Cela tenait en partie à la ritualisation encadrant cette réunion (le choix du rapporteur et de l'ordre du jour, la photo commune, sacrée…), contraignant les pays participants à une certaine adhésion aux résolutions. »
C’est elle qui, la première, déclare le 31 janvier 2020 "une urgence sanitaire mondiale" devant la pandémie de Covid-19.
Un autre dessein de l’OMS est l'assistance sanitaire technique dans les États demandeurs, ainsi que le soutien à la recherche et à la formation médicale. Le Dr Ben Ammar a ainsi pris part au comité éditorial, côté anesthésie, de la Pratique chirurgicale de base dans les structures à moyens limités édité par l’OMS en 2011, qui se veut être un guide aussi complet que possible sur les interventions pratiquées en routine au niveau d’un hôpital de premier recours, dans les situations les plus fréquentes. « J’ai eu la chance d’écrire un livre qui répond finalement à la question suivante : comment faire de l’anesthésie lorsque l’on ne dispose de rien, que l’on n’est pas médecin anesthésiste réanimateur (MAR), dans les Districts Hospitals ? À l’époque, au Tchad par exemple, il n’y avait que 3 ou 4 MAR pour tout le pays ! »
Enfin, l’OMS se veut être une veille statistique à l'échelle mondiale. C’est l'un de ses rôles-phares selon le Dr Ben Ammar, celui de « lanceur d’alerte, en installant des sas de surveillance permettant de suivre les vagues en temps réel » : celle de la grippe aviaire, du SRAS et d’Ebola dans un premier temps. Dans ce cadre, l’OMS limite les déplacements à destination des pays touchés, accompagne le développement dans tous les pays de systèmes efficients de surveillance épidémiologique et collabore au développement de vaccins – contre la grippe notamment –. C’est elle qui, la première, déclare le 31 janvier 2020 une « urgence sanitaire mondiale » devant la pandémie de Covid-19.
Quand les élèves dépassent le maître ?
Pourtant, ici et là, on dit que l’OMS devient désuète, vieillotte. « Elle est de plus en plus critiquée car elle donne l’impression de ne pas être assez réactive, on a l’impression que c’est une espèce d’énorme machine administrative qui manque d’efficience, un mastodonte avec un budget de fonctionnement énorme », explique le Dr Ben Ammar. En effet, dès les années 1990 l’OMS est concurrencée par de nombreuses autres institutions, telles que la Banque mondiale¹, ou encore le Fonds mondial², avec des moyens financiers déployés sans commune mesure avec ceux de l’OMS, permettant de mettre à disposition dans les pays touchés par les épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme la trithérapie, les préservatifs, les antipaludéens, les moustiquaires traitées, etc.
Puis, lorsque naissent des organisations internationales prenant la forme d’agences de partenariat public-privé, telles que GAVI³, « l'Alliance globale pour les vaccins et l'immunisation », sorte de centrale d’achat des vaccins qui les vend à prix très intéressants aux pays du tiers-monde, qui allie l’expertise technique de l’OMS, la puissance d’achat en matière de vaccins de l’UNICEF et le savoir-faire financier de la Banque mondiale, le poids du mastodonte administratif sur la scène internationale se voit réduit à peau de chagrin.
La clé du succès de ces agences ? C’est le virage que l’OMS n’a pas su prendre : l’efficience administrative et managériale. « Au Fonds mondial, ont été engagés dans le comité d’administration les meilleurs économistes de la santé au monde. » Alors que les réunions des (trop ?) nombreux experts des pays membres patinent, devant combattre avec moult politesses l’inertie autour de la recherche d’un accord, afin d’adopter des rapports finalement peu contraignants…
Un avis que ne partage pas le Dr Luc Noël, médecin biologiste spécialisé en médecine transfusionnelle et hématologie, associé à la création de l’Agence française du sang, recruté à l’OMS en 1999 comme coordinateur de la sécurité et procédure clinique transfusionnelle. Selon lui, l’OMS est avant tout une agence technique, et non une agence de financement. Elle a pour vocation de susciter des partenariats, qu’ils soient pécuniaires avec des partenaires privés ou pratiques avec d’autres sociétés techniques.
« C’est une façon de sous-traiter un problème technique circonscrit de façon efficace. On rêverait que la source des financements ne soit pas dissociée. Mais le fait que l’OMS ne soit pas un organe de financement est un gage de neutralité, d’indépendance. L’OMS a un avis, on peut renverser la proposition car il peut y avoir des différences de perception avec les groupes qui sont le plus souvent des créations de l’OMS. Selon moi, c’est la raison d’être et l’essence même de l’OMS. »
Un moteur Diesel certes mais un gage de carburant non frelaté… La clé de la pérennité ? À méditer…
Notes
1 Banque mondiale : institution financière internationale, dépendant de l’ONU, qui accorde des prêts à effet de levier à des pays en développement pour des projets d'investissement.
2 Fonds Mondial : fondation à but non lucratif destinée à « attirer, mobiliser et investir des ressources supplémentaires pour mettre fin aux épidémies de VIH, de tuberculose et de paludisme à l’appui de la réalisation des Objectifs de développement durable établis par les Nations unies. » Elle agit en faisant des dons aux ministères de la Santé et à des organismes humanitaires locaux, dans un but de « responsabilisation nationale ». Son principe est ainsi d'apporter l'argent récolté auprès des États et des partenaires privés donateurs aux structures locales les plus adaptées pour se servir de cet argent, dans un but de plus grande efficacité sur le long terme.
3 GAVI : Global Alliance for Vaccines and Immunization
Migrations internationales
des médecins :
en direct du mercato
Plus de 25 % des médecins exerçant au sein de l’OCDE ne sont pas natifs du pays dans lequel ils sont installés. Une situation dont les ressorts sont évidents, quant aux conséquences…
Sophie Cousin
Sans l’implication des médecins d’origine étrangère, les systèmes de santé des pays riches pourraient-ils tenir ? La réponse est clairement non. Plus du quart des médecins en activité dans les pays de l’OCDE ne sont pas natifs du pays dans lequel ils exercent, c’est ce qui ressort du dernier rapport officiel sur les migrations internationales de médecins publié par l’OCDE en 2018¹. Un chiffre qui évolue sans cesse à la hausse : ils étaient 21 % en 2000, 24 % en 2010 et 27 % en 2016. Ce contingent de médecins est vital pour les pays riches, dans un contexte de pénurie de soignants qui perdure depuis des années dans de nombreux pays de l’OCDE et qui s’est encore accentué pendant l’épidémie de Covid-19. Les pays qui enregistrent le plus grand nombre de médecins de nationalité étrangère sont l’Australie (près de 50 % des médecins y exerçant), le Canada (38 %), le Royaume-Uni (33 %) et les États-Unis (30 %).
16 % de médecins étrangers en France
En France, 16 % des médecins en exercice sont nés à l’étranger, un chiffre en deçà de la moyenne de l’OCDE. Ils viennent majoritairement d’Algérie, du Maroc, de Tunisie, mais aussi du Liban, de Syrie et d’Afrique. Leur présence est très variable selon les régions françaises. Ce sont l’Île-de-France, le Centre-Val de Loire, la Corse et les DOM qui les attirent le plus. Selon le dernier Atlas de la démographie médicale du CNOM, le nombre de médecins à diplôme étranger nouvellement inscrits est passé de 23 % à 14 % entre 2010 et 2021. Mais pour comprendre cette apparente réduction, un paramètre doit être pris en compte : les médecins diplômés hors Union européenne sont soumis à une procédure d’autorisation longue et fastidieuse, un laps de temps pendant lequel ils ne sont pas comptabilisés… « Nous estimons actuellement à environ 5 000 le nombre de praticiens hors Union européenne ayant déposé un dossier de demande d’exercice en France. Mais ils sont certainement plus nombreux », souligne le Dr Nefissa Lakhdara, secrétaire générale du SNPADHUE, syndicat des praticiens diplômés hors Union européenne.
Motivés au départ, et après ?
« La première raison de leur départ vers la France est presque toujours de venir parfaire leurs compétences. Ces dernières années, ce n’est pas tant la Covid-19 que d’autres facteurs géopolitiques qui ont accéléré les départs : les Printemps arabes, la guerre en Syrie et plusieurs conflits en Afrique », ajoute Nefissa Lakhdara. Le schéma est souvent le suivant : on vient pour se former, on trouve une meilleure qualité de vie et finalement on reste. Seulement, les conditions de travail offertes en France génèrent plus de déceptions qu’auparavant. Et les retards dans la reconnaissance de leur statut suscitent beaucoup de colère². « Les candidatures sont toujours nombreuses mais la France devient moins attractive. Sur les réseaux sociaux, je constate que de nombreux médecins envisagent l’Allemagne ou le Canada comme autres points de chute, même si le paramètre de la langue joue encore beaucoup en faveur de la France », pointe Nefissa Lakhdara.
Quelles conséquences dans les pays d’origine ?
« Les migrations internationales entraînent des déficits de main-d’œuvre dans certains pays, et potentiellement une détérioration de l’état de santé des populations », indiquaient les chercheurs Yasser Moullan et Yann Bourgueil dans une étude de l’IRDES publiée en 2014³. Plus précisément, la littérature sur le sujet montre que la densité médicale influe directement sur les indicateurs de santé infantile d’un pays. Dans son rapport annuel de 2006, l’OMS soulignait que 57 pays dans le monde étaient concernés par « une pénurie aiguë de main-d’œuvre soignante ». Consciente que « la recherche d’une vie meilleure et de revenus plus substantiels est à la base de la décision d’émigrer », l’OMS a mis au point, en 2010, un code de bonnes pratiques pour le recrutement international des personnels de santé. Il indique notamment que « tous les États membres devraient s’efforcer de répondre, dans la mesure du possible, à leurs besoins en personnels de santé au moyen de leurs propres ressources humaines ». Un code difficile à mettre en pratique, comme le montre l’exemple du Maroc, obligé de faire appel à des médecins étrangers suite aux départs de ses propres médecins. Le cas de la Roumanie, pays devenu un véritable réservoir de médecins pour le reste de l’Europe, est encore plus emblématique. Taux de mortalité infantile 3 fois plus élevé que dans la moyenne des pays de l’Union européenne, dégradation des équipements médicaux, manque criant de produits sanitaires de base (médicaments, bandages…) : les conséquences y sont dramatiques, comme le montrait une thèse sur le sujet en 2016⁴. Résultat : la Roumanie fait appel à un nombre croissant de professionnels de santé originaires de Moldavie et des pays arabes. On le voit, ce mercato médical international est devenu très difficile à encadrer et ses conséquences pour la santé des populations ne sont pas toutes mesurées à ce jour.
Sources :
1 OCDE, Recent trends in international migration of doctors, nurses and médical students, juillet 2019
2 Voir nos articles d’actualité sur le site www.whatsupdoc-lemag.fr
3 IRDES, Questions d’économie de la santé n° 203, « Les migrations internationales de médecins : impacts et implications politiques »
4 Raymonde Séchet, Despina Vasilcu, « Les migrations de médecins roumains vers la France, entre démographie médicale et quête de meilleures conditions d’exercice »
L’arme douce
du Soft Power médical
Certains États utilisent ce que l’on appelle le soft power médical à des fins de rayonnement international. Des pays comme Cuba, la Chine ou Madagascar l’ont utilisé pendant la crise du Covid. François Backman, membre de l'Observatoire de l’Afrique subsaharienne, explique ses mécanismes au travers de l’exemple de Cuba.
Albane Cousin
Comment se définit le soft power ?
François Backman. Tout cela c’est de la politique. Si la Chine envoie ses masques, si le Maroc essaie d’envoyer des respirateurs un peu partout, c’est aussi pour l’image : cela permet d’être perçu comme un pays aidant. C’est la géopolitique de la santé.
Comment Cuba a-t-elle exercé son soft power médical pendant la crise du Covid ?
FB. Par rapport aux autres pays, ce que Cuba a spécifiquement fait en matière de valorisation de ses capacités médicales concerne le vaccin. Elle en a sorti deux :
le Soberana et l’Abdala (CIGB-66). Cuba est en effet un tout petit pays sous blocus américain. Le système de santé y est totalement à plat : trouver du Doliprane équivaut à un parcours du combattant. Cuba a voulu montrer qu’elle était capable de « tenir la dragée haute » aux grands labos. À partir de là, elle a développé toute sa rhétorique autour de « Nous petit pays du Sud, nous pouvons nous débrouiller. Nous ne sommes pas les méchants laboratoires. ». Afin de l’exporter, Cuba projetait de faire des partenariats avec l’Iran et le Vietnam. Au final ce projet est tombé à l’eau, mais tout le pays a reçu ses deux doses de vaccin. C'est un exemple de tentative d’usage de soft power covidien.
Qu’est ce qui a poussé Cuba à envoyer ses médecins en Afrique ?
FB. Depuis des décennies, Cuba exporte ses médecins dans un but humanitaire – ce sont des médecins civils, envoyés par le Gouvernement –, mais c’est aussi l’une des principales sources de rentrées de devises avec le tourisme ; or avec la Covid, l’économie était à genoux. Les émeutes de juillet 2021 l’illustrent. Cuba est étranglée par le blocus américain. Comme il n’y avait plus de tourisme, elle a essayé de jouer sur l’exportation de médecins. Elle ne pouvait pas exporter ses médecins dans les pays traditionnels, le Brésil et le Vénézuela, d'où le report sur l'Afrique. Tout cela autour d’un discours castriste « Nous sauvons l’humanité », et pour le rayonnement du pays.
Au niveau mondial ?
FB. Oui, mais pas seulement. Ce qui est intéressant c’est qu’il s’agit aussi d’un soft power retraduit parmi la population. À chaque départ de médecins, un petit reportage est diffusé à la télévision, répercuté sur les réseaux sociaux. Vous voyez toutes les blouses blanches, les batas blancas, avec le drapeau cubain, qui partent sauver les populations.
Les médecins sont-ils conscients de leur double rôle ?
FB. Il n’y a pas que des médecins qui partent à l’étranger, mais aussi des infirmiers et d’autres soignants. J’ignore s’ils en sont conscients. Selon la presse cubaine ils sont fiers de représenter leur pays à l’international. Selon vous, ce genre d’action est-il bénéfique malgré tout ? FB. Comme les médecins sont peu nombreux c’est une action d’une ampleur modérée. Et il ne faut pas oublier la barrière de la langue. Il s’agit d’une action symbolique qui traduit une vision politique et une vision du monde. Et cela rapporte de l’argent.
D’autres pays se sont servis de la Covid à des fins de soft power. C’est le cas par exemple de Madagascar, dont le président, Andry Rajoelina a fait la promotion d’un remède à base d’artemisia : le Covid-Organics. Ce remède contesté dans la presse internationale lui a offert une nouvelle visibilité, en lui permettant de renforcer son image de leader dévoué à son peuple.
Cette technique n’est pas nouvelle. En 1963, déjà, selon le journal The Diplomat la Chine faisait en sorte d’entretenir un soft power médical. Présente lors de l'épidémie d'Ebola, elle propose alors ses propres médicaments contre le paludisme et initie aux soins traditionnels tels que l’acupuncture, envoyant également de l'argent et des personnels de santé pour soigner, former et consolider des systèmes de santé naissants. Un soft power qui a permis d’améliorer les standards sanitaires tout en renforçant la position de la Chine en Afrique.
Un pion sur l’échiquier :
parlera, parlera pas…
Pas facile de porter la vérité scientifique quand la géopolitique s’en mêle. C’est ce qu’a constaté le Pr Renaud Piarroux, chef du service de parasitologie à la Pitié-Salpêtrière, quand il a prouvé que des casques bleus avaient causé une épidémie de choléra en Haïti*.
Adrien Renaud
Comment en êtes-vous venu à travailler sur l’épidémie de choléra de 2010 en Haïti ?
Renaud Piarroux. Cette épidémie a surpris le gouvernement haïtien, car il n’y avait jamais eu de choléra en Haïti. Ils soupçonnaient qu’elle avait démarré au centre du pays, dans un village attenant à un camp de soldats de l’ONU. Mais quand ils ont voulu aller plus loin dans cette investigation, les grands organismes, à savoir l’OMS et le CDC américain, ont considéré que ce n’était pas une priorité. C’est pourquoi le ministre de la Santé a demandé à l’ambassadeur de France s’il pouvait faire venir un épidémiologiste. Et c’est comme cela que je suis arrivé là-bas.
Quel était le problème politique sous-jacent ?
RP. S’il s’avérait que l’épidémie était liée aux soldats de l’ONU, cela pouvait décrédibiliser leur mission de stabilisation du pays. C’est pour cela que l’OMS et un certain nombre de scientifiques américains ont mis en avant la théorie d’un choléra émergeant de l’environnement côtier et favorisé par le changement climatique. On se trouvait donc face à une histoire déjà construite, qui de plus résonnait avec les préoccupations environnementales de l’opinion publique.
Comment avez-vous réussi à lutter contre cette « histoire déjà construite » ?
RP. En réalité, il n’y a aucune raison pour que le choléra flambe à la vitesse à laquelle il a flambé, sauf si quelqu’un déverse dans un fleuve des fosses septiques contaminées par le choléra… et c’est justement ce qui s’était passé. Avec les collègues haïtiens chargés de la surveillance épidémiologique, nous avons donc construit des tableaux de bord pour reconstituer le parcours de l’épidémie. Nous avons alors constaté qu’elle avait démarré à proximité immédiate de ce camp, où les soldats venaient de faire disparaître des tuyaux qui déversaient jusqu’alors leurs matières fécales dans la rivière. Or ces soldats venaient justement d’arriver du Népal, un pays où le choléra sévissait.
Comment avez-vous fini par faire accepter la vérité ?
RP. Nous avons publié nos résultats dans Emerging Infectious Diseases, la revue des CDC américains, ce qui prouvait qu’ils étaient solidement argumentés. Et quelques mois plus tard, d’autres chercheurs ont prouvé que la souche qui circulait en Haïti était la même que celle qui circulait alors au Népal. Malgré cela, ce n’est qu’en 2016 que le secrétaire général Ban Ki-moon a reconnu, du bout des lèvres, la responsabilité de l’ONU.
Personnellement, comment avez-vous vécu cette immersion dans les problématiques géopolitiques ?
RP. L’un des grands enjeux était de savoir s’il fallait dire ce que je savais, et quand. Cela pouvait déclencher des troubles. Mais, d’un autre côté, il y avait aussi des dizaines de personnes qui se faisaient lyncher, accusées d’avoir propagé le choléra dans le pays. Plusieurs collègues m’ont d’ailleurs rapporté une rumeur m’accusant d’avoir provoqué des émeutes, et ce avant même que j’écrive la première ligne de mon rapport ! Dire la vérité était une décision compliquée pour laquelle j’ai pris des avis extérieurs, notamment de responsables de MSF France.
Les discussions autour de l’origine du coronavirus à Wuhan vous ont-elles rappelé ce que vous avez vécu en Haïti ?
RP. Ce sont exactement les mêmes procédés qui ont été employés. On a mis en avant une cause naturelle face à une cause humaine, qui elle, a été discréditée en lui donnant un côté immoral et complotiste. En face, la cause naturelle répondait aux inquiétudes du public quant à la déforestation, au commerce des animaux, etc. Comme cela avait été le cas pour Haïti, des scientifiques de très haut niveau sont intervenus, avec la parution d’articles dans The Lancet. Et on a refusé d’investiguer dans le laboratoire de Wuhan, comme on avait refusé d’investiguer dans le camp militaire en Haïti.
Sauf que la Chine avait remplacé les États-Unis et l’ONU…
RP. Oui, mais à Wuhan aussi il y a une influence américaine, car des projets de recherche communs à la Chine et aux États-Unis étaient menés dans le fameux laboratoire. On voit bien que même côté américain, il est difficile d’avoir accès aux documents relatifs à ces projets. Il serait pourtant raisonnable de penser que tout le monde a intérêt à ce qu’on établisse avec certitude la cause d’une épidémie qui a fait à ce jour, selon les décomptes, entre 6 et 18 millions de morts.
*Enquête racontée par l’intéressé dans Choléra. Haïti 2010-2018 : histoire d’un désastre, paru aux éditions du CNRS en 2019
Un pion sur l’échiquier :
ira, n’ira pas…
Quand des professionnels de santé se retrouvent pris entre les valeurs humanitaires de leurs projets et les contraintes qu’on leur impose, la question du sens ou de la justesse de leurs actions se pose… Un exemple avec une situation récente : en février dernier, la Russie est entrée en guerre contre l’Ukraine. Depuis, plusieurs ONG aident les populations civiles sur le terrain. Parmi elles, la Croix-Rouge tente de se frayer un chemin au milieu des accusations à son encontre.
Elodie Hervé
À la frontière entre l’Ukraine et la Pologne, les exilés patientent. Dans cet ancien centre commercial Tesco, les matelas ont remplacé les caddies. Ici les humanitaires, les soldats et les bénévoles se relaient. Plusieurs ONG et associations sont présentes, mais pas la Croix-Rouge. « On n’a pas besoin d’eux, lâche Irèna*, 38 ans, originaire de Marioupol. Ils couvrent des crimes de guerre et nous ont laissés tomber. » Depuis le début de l’invasion russe en Ukraine, le 24 février dernier, le Comité international de la Croix-Rouge (CICR) est sous le feu des critiques. Certaines personnalités ukrainiennes, civiles comme politiques, l’accusent de mettre en place des convois d’évacuation forcés, d’avoir abandonné les civils à Marioupol ou encore de couvrir les crimes de guerre commis par l’armée russe en Ukraine. Autant de critiques que dément formellement le CICR, mais qui ont un impact sur le déroulé des missions.
J'ai reçu des appels d'insultes sur le téléphone de la Croix Rouge
« Nous avons rencontré des difficultés sur le terrain parce que les populations ne comprennent pas notre devoir de neutralité, reconnaît Lucile Marbeau, porte-parole du CICR à la délégation de Paris. Nous devons avoir accès au plus grand nombre de personnes (civils, détenus, etc.) donc nous avons une obligation d’impartialité. Publiquement, nous ne dénonçons pas les violations ou les crimes de guerre constatés. Ce n’est pas notre rôle. Mais nous en faisons part directement aux parties concernées. Notre rôle c’est de maintenir le dialogue avec et entre ces dernières, pour permettre les évacuations et l’accès aux civils comme aux détenus. »
Avec plusieurs autres humanitaires, Lucile Marbeau a participé à une opération d'évacuation des civils entre Berdiansk et Zaporijia début avril. « Quand je suis arrivée en Ukraine, le premier appel que j’ai reçu sur le téléphone de la Croix-Rouge c’était des insultes et des accusations », se souvient-elle. Cette opération avait pour objectif d’évacuer les civils de Marioupol, ville rasée par les combats et les bombardements. « Les personnes sortaient au compte-goutte et dans des conditions très dangereuses », se remémore Lucile Marbeau. Les équipes attendaient les personnes qui réussissaient à franchir les lignes de front à Berdiansk, faute d’avoir pu rentrer à Marioupol. « On avait 7 bus, donc 350 personnes. Mais au fur et à mesure que l’on avançait, de plus en plus de civils nous ont rejoints. À la fin, notre convoi faisait 100 voitures et plus de 1 000 civils. »
Le CICR a été accusé de faire le jeu de la Russie et de légitimer la guerre
Sur la route, il n’est pas rare pour Lucile Marbeau et ses collègues d’être confrontés à des propos véhéments. Ce qui a déclenché ce dénigrement public, c'est la publication par erreur d’un rapport interne puis la rencontre entre le ministre russe des Affaires étrangères, Sergueï Lavrov, et le président du CICR, Peter Maurer, mi-mars à Moscou. Ce rendez-vous s’est soldé par une photo sur laquelle les deux hommes échangent une poignée de main et un sourire. « Il y a eu des critiques dans tous les sens après ça », admet Lucile Marbeau. Très vite, le CICR a été accusé de faire le jeu de la Russie et de légitimer la guerre.
Alors quand peu après, un rapport interne intitulé Évacuation du Donbass vers la Russie est publié par erreur, les critiques montent en intensité. Sur les réseaux sociaux, le symbole de la Croix-Rouge est transformé en croix gammée, dans les manifestations à Lviv, l’ONG est désignée comme « war criminal » et Volodymyr Zelensky critique lui aussi publiquement l’organisme.
Pourtant, ce rapport avait pour ambition d’évaluer les besoins à prévoir pour les personnes qui fuient l’Ukraine vers la Russie, afin que la Croix rouge russe puisse répondre aux besoins éventuels des exilés. Massivement partagé sur les réseaux sociaux, ce rapport a été utilisé pour accuser la Croix-Rouge d’envoyer de force des Ukrainiens vers la Russie. À ce jour, aucune information ne permet d'étayer cette accusation. « Nous n’avons jamais participé à des opérations d’évacuation forcée, explique Lucile Marbeau. Jamais. Cela va à l’encontre de toutes nos valeurs. »
Finalement, le rapport a été retiré du site Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge (FICR), qui a dû s’en expliquer. « La Croix-Rouge ukrainienne et la Croix-Rouge russe travaillent chacune dans leur pays respectif, souligne la Fédération. Quand cette crise a commencé, la Croix-Rouge russe a activé une cellule d’urgence pour être capable d’apporter de l’aide à toutes les personnes qui en avaient besoin et qui venaient d’Ukraine. Ni la FICR, ni la Croix-Rouge russe n’ont participé à des mouvements de population depuis l’Ukraine vers la Russie. »
Le dernier convoi d’évacuation organisé par le CICR a été fait en mai. Depuis, l’ONG a fait savoir qu’elle était disponible pour mettre en place de futures opérations d’évacuation, en plus de l’aide médicale qu’elle fournit. « C’est normal d’en vouloir au sauveteur qui n’est pas là, je comprends, souligne Lucile Marbeau. Oui, c’était compliqué sur le terrain et nous avons dû faire beaucoup de pédagogie. Mais moi, ce que je retiens surtout, c’est que nous avons pu mettre des civils à l’abri. » Pendant les trois premiers mois de conflit, 14 millions de personnes ont fui leur domicile en Ukraine, soit plus d’un tiers de la population du pays.
*Le prénom a été modifié
Pour aller plus loin :
La poignée de main : https://twitter.com/mrsorokaa/status/1507804812586500112
Les critiques publiques de Zelenski :
https://news-decoder.com/in-ukraine-war-red-cross-defends-neutrality-against-critics/
Accusations publiques du Parlement européen :
https://www.rada.gov.ua/en/news/News/220991.html
Les explications de l’IFRC (FICR en français):
https://www.ifrc.org/red-cross-ukraine-your-questions-answered
Lettre ouverte contre la Croix Rouge :
https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeUxOgv-jGT9uNPSonsxemaE1KYrasca-a6lEFFmPc7MzLJCg/viewform?fbclid=IwAR3q0rexr7-HtLa7on5rCvCZH9gJtPOTpviWt5f_9af6xqvPNld_nlCvUGM
Un pion sur l’échiquier :
se soumettra ou ne se soumettra pas…
Par conviction, parce que leur déontologie, leurs valeurs sont plus fortes que tout, envers et contre les injonctions contradictoires, des médecins s’engagent.
Valérie Handweiler
Cela fait 3 fois qu’il fait le trajet vers l’Ukraine. Arsène Sabanieev, anesthésiste franco-ukrainien, prend tous ses congés pour aller aider bénévolement ses compatriotes. Et ce, même si son banquier lui a signalé que l’assurance de son prêt immobilier ne le couvrait pas là-bas¹. La guerre est installée. Il y a des centaines de blessés chaque jour et il manque toujours du matériel, du sang, des fixateurs externes. « J’ai passé 3 mois avec les hospitaliers. Je viens de rentrer à Lille terminer mon contrat auprès de l’Institut catholique, mais je retournerai ensuite. Je ne suis pas uniquement médecin là-bas, seulement le quart de mon temps. Il y a un message à passer ; une urgence à stopper cette guerre contre la démocratie. »
La géopolitique à domicile
Sans aller jusqu'à la ligne de front, des médecins s’engagent et rencontrent des pressions parfois inattendues. « On m’a reproché d’être promigrant », tient à témoigner – mais sous couvert d’anonymat – un jeune médecin. Avec deux confrères, ils avaient candidaté pour s’installer dans une maison de santé en zone rurale. Mais la commune a ajourné sa décision. « On m’a vu dans une manif pour l’accueil des migrants et cela a suffi – apparemment – à remettre en cause le projet. J’en ai marre d’entendre que les jeunes ne veulent pas s’installer à la campagne. J’étais prêt à travailler 35 heures pour 2000 €. Autant m’inscrire en intérim et gagner 5 000 € sur 2 jours. Ce ne sont pas mes convictions, évidemment… »
Jean-Luc Pesle, lui, a 68 ans dont 3 de retraite. Son amour des montagnes et du métier l’ont conduit à Briançon. Cet ancien généraliste au timbre enjoué est bénévole pour Médecins du monde, où il est responsable de la mission – tout à fait légale – d’assistance aux migrants. « Depuis l’Italie, ils empruntent des chemins de plus en plus dangereux. Ils sont souvent vulnérables et pas du tout équipés. Ils traversent la nuit en petites baskets, quand il peut faire -20° C. Pas de morts ou d’accidents graves, mais beaucoup de gelures et d’hypothermies. » Des médecins bénévoles font des « maraudes » en voiture chaque nuit sur les routes de montagne et leur apportent des premiers soins. « On a eu quelques heurts (verbaux, NDLR) avec les forces de l’ordre. Ils ne sont pas très contents que l’on soit là. Pourtant, on agit en toute légalité. Le préfet est au courant », précise une des bénévoles qui assure aussi des permanences médicales dans des lieux d’hébergement, en complément de la PASS². « Historiquement, les migrants venaient de l’Afrique sub-saharienne. Maintenant, ils viennent d’Iran, d’Afghanistan. Souvent ils ne demandent pas le droit d’asile en France. Ils ne font que traverser vers l’Angleterre. »
« On a eu quelques heurts (verbaux, NDLR) avec les forces de l’ordre. Ils ne sont pas très contents que l’on soit là. »
Une médecine plus à l'écoute
Loin des frontières, au cœur des villes, les centres de santé communautaires prennent le relais. Dans des locaux vétustes, ils sont 2 médecins, dans une équipe de 6, à répondre présents au cœur de l’été à la Case de santé à Toulouse. Avec des consultations sans rendez-vous l’après-midi, autant dire que la charge de travail est dense sous le cagnard. Sans-abris, migrants, personnes souffrant d’addictions. Pas de temps pour répondre aux questions, mais André Decorsiere, coordinateur administratif et financier, témoigne : « Tous sont là par conviction. Pourtant les conditions et les salaires ne sont pas attractifs, le bas de la grille hospitalière. Mais ils ont la possibilité de faire leur métier comme ils l’entendent. Une médecine plus à l’écoute, non chronométrée ». Né à Toulouse il y a 30 ans pour rendre accessible le système de santé aux plus précaires, le modèle est finalement reconnu par les pouvoirs publics. Il a essaimé en France au cœur des quartiers défavorisés : le Château en santé à Marseille, le Village 2 santé à Echirolles, la Place de santé à Saint-Denis. « Notre rôle dépasse le soin. On connaît les rouages administratifs. On aide à l’ouverture des droits comme l’AME³ en partenariat avec la CPAM, à monter des dossiers par exemple pour obtenir le "droit au séjour pour étranger malade". »
Par conviction, seul(e) ou accompagné(e), sur le front de guerre comme sur les fronts de solidarité, l’engagement doit parfois chercher les interstices laissés par les cadres réglementaires, quand il ne s’agit pas de lutter carrément contre des pressions.
Sources
1 article WUD : https://www.whatsupdoc-lemag.fr/article/arsene-sabanieev-quand-mon-banquier-ma-vu-dans-le-journal-il-ma-appele-pour-me-prevenir-que
2 Les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) sont des cellules de prise en charge médicosociale, qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social.
3 L'aide médicale de l'État (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'un accès aux soins. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources.
Prendre le leadership
en santé
La vision binaire avec d’un côté l’Occident et de l’autre les pays en voie de développement est bien sûr dépassée. Les crises mondiales, celle de Covid notamment, ainsi que les développements hétérogènes de compétences et de moyens en santé, rebattent les cartes.
Corinne Nkondjock
La Corée du Sud, élève modèle en santé
D’après le classement du CEOWORLD Health Care Index, la Corée du Sud offre le système de santé le plus performant en date sur les 89 pays classés. Premier de la classe donc, juste devant Taïwan, l’indice des soins de santé de la Corée du Sud était de 78,72 sur 100 points en 2021. La France, elle, occupe la 7e place du classement mondial juste devant l’Espagne, la Belgique et le Royaume-Uni, avec 65,38 points pour ce même indice qui constitue un ensemble de critères discriminants (infrastructures de soins, compétences des professionnels de santé, coût de santé par habitant, disponibilité des médicaments, planification du Gouvernement, environnement, etc.).¹
Autre point fort, et non des moindres, le nombre de lits d’hôpital est plus élevé que la moyenne en Corée du Sud, avec 12,4 lits pour 1 000 habitants contre 4,4 en moyenne au sein des pays de l’OCDE. Comme nous avons malheureusement pu le constater au début de la pandémie de Covid-19 dans nos hôpitaux, les seules compétences des soignants ne suffisent pas à faire la grandeur d’un système de santé. Le nombre de lits constitue une indication majeure de la capacité à réagir avec les ressources en santé disponibles, face à une situation d’urgence sanitaire.²
La Corée du Sud offre le système de santé le plus performant en date sur les 89 pays classés
Zoom sur l’Iran dans la bataille des vaccins anti-Covid
Ce sont les sanctions américaines, depuis le retrait des États-Unis en 2018 de l'accord international sur le nucléaire iranien, qui ont condamné l’Iran à une course aux vaccins quasi solitaire. Touché depuis plusieurs années par une fragilité économique, le pays n’a pu se procurer suffisamment de doses de la part de ses alliés russes et chinois. Basé à Téhéran, l’Institut Pasteur iranien, qui existe depuis plus de 100 ans, a réussi à créer au printemps, l’un des deux vaccins anti-Covid nationaux en collaboration avec Cuba, pour ses 82 millions d’habitants. C’est le 15 mai dernier que la ligne de production du vaccin Pasteur a été inaugurée dans la province d’Alborz. Un lancement très attendu par le pays, avec un objectif de production de 4 à 5 millions de doses par mois. Un espoir notamment pour de futurs vaccins de haute technologie.³
Le Rwanda, futur leader en santé sur le continent africain ?
Aussi étonnant que cela puisse paraître, les pays en voie de développement ne sont pas en reste en matière d’initiatives en santé. Le Rwanda fait partie des pays de l’Est africain qui s’investit pleinement dans l’amélioration de la qualité des soins. Plus de 20 ans après le génocide, le pays a su propulser son économie avec une augmentation de 5 % par an environ du PIB par habitant. La croissance économique de cette dernière décennie a permis au Rwanda d’améliorer ses indicateurs de mortalité infantile et maternelle ainsi que de pauvreté tout en renforçant l’accès aux soins et à l’éducation.⁴
Pendant la pandémie de Covid-19, afin de désengorger les hôpitaux, le pays a lancé une initiative appelée
« Save the Neighbour », une solution de soins à domicile en collaboration avec les médecins hospitaliers. L’initiative a porté ses fruits et a permis de diminuer significativement les décès liés à la Covid.⁵
Comme pour le reste du monde, la crise sanitaire a sévèrement sanctionné l’économie du pays en entravant les prévisions économiques du gouvernement rwandais. Les défis de santé demeurent donc nombreux pour le Rwanda, qui peut toutefois espérer un leadership africain en santé, notamment en matière de lutte contre le cancer. Il y a moins de 2 ans, le président rwandais, Paul Kagame, inaugurait le Rwanda Cancer Center. Le pays fait déjà partie des premiers du continent africain en matière de vaccination contre le VPH, le virus du papillome humain.⁶
Notes
1 CEOWORLD magazine Health Care Index, 2021, https://worldpopulationreview.com/country-rankings/best-healthcare-in-the-world
2 OCDE (2021), Panorama de la santé 2021 : Les indicateurs de l'OCDE, Éditions OCDE, Paris, p. 32, ://doi.org/10.1787/fea50730-fr
3 Agence de presse de la République islamique, 16 mai 2022, https://fr.irna.ir/news/84755256/La-ligne-de-production-de-vaccins-de-l-Institut-Pasteur-a-été
4 La Banque mondiale, Rwanda - Vue d’ensemble, https://www.banquemondiale.org/fr/country/rwanda/overview
5 OMS, Comment les soins à domicile ont facilité la riposte à la COVID-19 au Rwanda, avril 2022, https://www.afro.who.int/fr/news/comment-les-soins-domicile-ont-facilite-la-riposte-la-covid-19-au-rwanda
6 Allo Docteur Africa, https://www.allodocteurs.africa/rwanda-un-grand-pas-dans-la-lutte-contre-le-cancer-2575.html
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Parfois échec, jamais mat ?
Restons humbles quant au pouvoir d’un ou des médecins à influer sur le cours des choses, quand bien même il s’agirait bien d’en rester à la santé des citoyens du monde [On laissera de côté les affreux qui ont quitté la carrière médicale pour celle de dictateur - tel Bachar Al-Assad - ou encore de terroriste - tel Ayman Al-Zawahiri - et autre Josef Mengele…]. Servir les peuples, soigner des malades, organiser l’accès aux soins, contribuer à la prévention, à l’échelle internationale, peut nous amener sur des chemins inattendus, non choisis voire dangereux. Et les bonnes volontés, les vocations, ne sauraient faire l’impasse sur les implications politiques de leurs actes à cette échelle…
De nouvelles forces entrent en jeu avec l’impératif de la cause écologique et son impact sur la santé planétaire. Là encore, des professionnels de santé élèvent la voix, se mobilisent. Quels enjeux viendront heurter, pousser, agiter les rangsde ces nouveaux militants ? L’histoire reste à écrire...